[صقر قريش]

مجلس الضمان الصحي يتبرأ من مشكلات التأمين ويعدها طبيعية بحكم حداثة السوق
مستشفيات تتبادل الاتهامات مع شركات التأمين حول الديون وتواضع جودة الخدمات

التأمين الصحي. تصوير:عبد الله عتيق – «الاقتصادية»
علي آل جبريل من الرياض
تبادلت مؤسسات صحية ''مقدمي خدمات'' وشركات التأمين الصحي الاتهامات بينها بخصوص ضياع حقوق كل منهما، متذمرين من عدم وجود لجنة يحتكمون إليها، في وقت تؤثر فيه تواصل المشكلات بتردي جودة الخدمة المقدمة لـ 7.6 مليون شخص مؤمن له في المملكة.

واشتكت المؤسسات الصحية، خلال لقاء موسع نظمه مجلس الضمان الصحي أمس، قلة شركات التأمين المغطية للشروط والتعاون فيما بينها والتأخير في تسديد حقوقها، إذ ترفض الشركات التأمين للأشخاص لعدم قدرتها على الاستيعاب لكثرة طالبي التأمين.

وقال أحد الحضور من مديري المستشفيات ''بذلك تأتي الرداءة في التعامل مع المراكز الصحية واختيار المراكز الأقل خدمة، حتى يتم توفير مبالغ إضافية، بينما يصعب عليها اختيار مراكز كبيرة لتوفر جميع الخدمات المطلوبة من مختبرات وأشعة وتخصصات، الأمر الذي يحتم عليها صرف مبالغ إضافية، وتقل أرباحها أو تكون أمام سيل من البوليصات التي لا يوافق عليها''.

ورد الدكتور عبد الله الشريف الأمين العام لمجلس الضمان الصحي التعاوني، بأن الذي يهم مجلس الضمان الصحي حصول المؤمن له على المنافع والخدمات المحددة كحد أدنى في جميع الفئات، معتبرا المشكلات الحاصلة بين المراكز الصحية ''مقدمي الخدمات'' وشركات التأمين طبيعية، بما أن ''السوق ناشئة''، ويأتي استقرارها بعد ست سنوات، في الوقت الذي أكد فيه أنه سيتغلب على تلك المشكلات.

وطالب مدير أحد المؤسسات الصحية بجهة حيادية، كلجنة من الضمان لحل تلك الاختلافات بينها وبين شركات التأمين. وقال ''تحصل اختلافات حين يدقق طبيب يتبع لشركة التأمين على قرار طبيب استشاري في مركز طبي ويتم رفض الطلب''.

وعلق الشريف بأن المادة الـ 14 من النظام حددت لجنة مخالفة النظام هي إدارة الشكاوى في المجلس وهي المعنية بذلك.

وعن تضرر المرضى من تأخر رد شركات التأمين على مزودي الخدمة والتي قد تصل، بحسب ما قاله أحد مديري المستشفيات، إلى 24 ساعة، والذي نتج عنه إحراج للمستشفى بسبب عدم تجاوب الشركة في الوقت المحدد. ليرد أمين المجلس قائلا: ''إن الطلب يعتبر موافقا عليه عند مرور 60 دقيقة، والنظام كفل حق المركز في تحصيل حقه من شركة التأمين''.

وكان مجلس الضمان الصحي التعاوني قد عقد لقاء موسعا بالتعاون مع اللجنة الطبية في الغرفة التجارية مع المؤسسات الصحية وشركات التأمين، وكانت المفاجأة لمجلس الضمان الصحي حين توافد المئات من مقدمي الخدمات الصحية إلى مقرها صباح أمس، والذي لم يكن في الحسبان عند تخصيصها صالة ضيقة لم تستوعب الجميع، الأمر الذي دعا البعض إلى الاستياء من التنظيم وترك الاجتماع.

في حين كان الأغلبية الحاضرة للقاء من مقدمي الخدمات، في المقابل كان هناك أربعة من ممثلي شركات التأمين البالغ عددها في السوق السعودي 25 شركة تأمين صحي.

وأثمر اللقاء عندما كشف الشريف عن مشروع للربط الإلكتروني والترميز بين مجلس الضمان الصحي ومقدمي الخدمات وشركات التأمين بأكملها، وتبلغ تكلفة المشروع 60 مليون ريال.

وكشف خلال اللقاء أن مجلس الخدمات الصحية يدرس توجها لتحويل مركز الاعتماد إلى الهيئة الوطنية للاعتماد للمنشآت الصحية، والذي يقوم على الجودة وتصنيف المنشآت الصحية بحسب الفئات أ، ب، ج، د.

وبسؤال أمين المجلس عن بوليصات التأمين بفئاتها حيث تقدم الخدمة بأقل من الفئة المحددة، نفى الشريف، علاقة المجلس بفئات البوليصة المتكونة من a c b وما تقدمه المراكز الصحية من خدمات، موضحا أن لديهم بوليصة واحدة محدد فيها قائمة منافع وهو الحد الأدنى من الخدمات لجميع الفئات، ممثلا على ذلك إذا وجد في فئة A أو C عنصر واحد ناقص من قائمة المنافع المحددة تعد مخالفة.

وقال: ''إن الفرق بين الفئات A و C و B هو في نوعية مقدم الخدمة وليس في الخدمات التي هي في الأصل واحدة، كحاملي فئة A يسمح لهم العلاج في مستشفيات شمال الرياض لأن خدماته ''مقدم الخدمة'' تكلفه مبلغا كبيرا بعكس مستشفى في جنوب الرياض خدماته لا تكلفه مبلغا أقل''. وحول ما تقوم به شركات التأمين من تشغيل أطباء ليسوا على كفالتها، أكد الشريف عدم علاقة مجلس الضمان الصحي بأطباء شركات التأمين، موضحا أن علاقة المجلس بالشركات ضمان تقديم الخدمة وألا يمنع من لديه التأمين من الخدمة. وقال: ''كيفية العمل داخل شركة التأمين ليس لنا به علاقة''. وعن مشكلات تأخير دفع المستحقات من قبل شركات التأمين إلى مزودي الخدمة، قال الشريف: ''يجب أن يكون هناك تحديد لآلية الدفع بين الشركتين ولا علاقة للمجلس بهذا التفاهم، وأن أي تأخير من قبل شركات التأمين لا يتحمله المجلس''. وعن وجود شركات التأمين في المناطق والمحافظات، أبان الشريف أن المجلس طلب من الشركات الوجود في تلك المناطق الإدارية، مشيرا إلى أن هناك بحث وتنسيق مع أرباب العمل والشركات العاملة بالتكتل في تلك المناطق وتأمين عمالتها جميعهم لشركة واحدة أو عدة شركات.